„Coplata” asiguratului în spitalele private, aflate în contract cu Casa de Asigurări, prevăzută să intre în vigoare la 1 iulie – proiect de HG

0

De la 1 iulie, pacienţii asiguraţi la sănătate, care se internează în regim de spitalizare continuă în spitale private, aflate în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate, ar putea plăti o “coplată” – o contribuţie personală care reprezintă diferenţa dintre tariful serviciilor primite la “privat” şi suma decontată de Casa de Asigurări spitalului privat pentru respectivele servicii. Pacientul va şti dinainte cât va avea de plătit, iar suma o va putea achita fie direct, fie printr-o asigurare privată, potrivit proiectului noului Contract – cadru din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, studiat de Economica.net.

„Coplata” asiguratului la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care se tratează, în regim de spitalizare continuă, într-un spital privat aflat în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate urmează să intre în vigoare odată cu noul Contract – cadru din sănătate, la 1 iulie 2021, conform proiectului de hotărâre de guvern obţinut şi studiat de Economica.net.

  • Este vorba despre proiectul de HG pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021-2022, actualizat.

Proiectul de act normativ studiat de Economica.net prevede, între altele, introducerea contribuţiei personale a asiguratului în spitalele private, drepturile pacienţilor şi obligaţiile furnizorilor privaţi care vor percepe aceşti bani de la pacienţi.  Hotărârea de guvern ar urma să intre în vigoare la 1 iulie.

  • Context
    Premisele introducerii coplăţii în sistemul privat au fost create de executiv pe 25 aprilie 2019, când a intrat în vigoare OUG 27. Actul normativ vorbea despre reglementarea contribuţiei personale suportate de asiguraţii care se tratează la furnizori privaţi şi care reprezenta diferenţa dintre tariful întreg al serviciului medical primit în sistemul privat şi tariful decontat de Casele de Asigurări de Sănătate din bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate. Ordonanţă sublinia faptul că detaliile despre aplicarea “coplăţii” în sistemul privat vor fi stabilite în Contractul-cadru din sănătate. Din 25 aprilie 2019, data intrării în vigoare a OUG 27, până acum nu am avut însă un nou Contract – cadru în sănătate, executivul prelungind termenul de aplicare a prevederilor HG nr. 140/2018.
    Ordonanţa 27 din 2019 a fost aprobată prin Legea 250 din 2019, cu o modificare: pacienţii pot plăti “coplata” pentru serviciile medicale primite în sistemul privat şi printr-o asigurare privată. Ulterior, printr-o controversată ordonanţă de urgenţă, coplata a fost amânată până la 1 aprilie 2021. Citiţi, pe larg, la sfârşitul articolului despre cele mai importante decizii ale executivului care au creat premisele introducerii coplăţii în sistemul privat.

Iata, sintetic, ce spune proiectul noului Contract – cadru din sănătate, consultat de Economica.net, despre introducerea „coplăţii” în spitalele private aflate în contracte cu Casa de Asigurări de Sănătate:

Spitalele private au obligația de a informa asigurații cu privire la contribuția personală pe care o pot încasa pentru serviciile medicale spitalicești în regim de spitalizare continuă (care depăşeşte 12 ore), acordate în secţii de acuţi, finanţate pe baza sistemului DRG. Informațiile privind valoarea contribuţiei personale vor fi afișate de furnizorul privat pe pagina proprie de internet și la sediu, într-un loc vizibil, se arată în proiectul de HG studiat de Economica.net.

Contribuţia personală a asiguratului se plăteşte de către asigurat în mod direct sau printr-o asigurare încheiată în baza unui contract cu o societate de asigurări.
Contribuția personală reprezintă diferenţa dintre tariful serviciului medical acordat de furnizorul privat şi suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat, propriu spitalului, conform proiectului de HG studiat de Economica.net.

Economica.net vă spune, pe larg, ce prevede proiectul de HG despre introducerea contribuţiei asiguratului pentru unele servicii primite în spitalele private:

ART. 100
(2) Furnizorii privaţi aflaţi în relaţie contractuală cu Casele de Asigurări de Sănătate pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi, finanţate prin sistem DRG, pot încasa din partea asiguratului o sumă reprezentând contribuţia personală, cu consimțământul exprimat în scris al asiguratului sau reprezentantului legal al acestuia cu privire la serviciile medicale şi nemedicale pe care urmează să le primească şi costurile asociate acestora;

(3) Contribuţia personală a asiguratului pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi, finanţate prin sistem DRG, se detaliază în devizul estimativ înaintat pacientului la prezentarea acestuia la furnizor, cu valabilitatea de cinci zile lucrătoare de la data înmânării acestuia pacientului.

Devizul estimativ cuprinde următoarele rubrici:

costurile medicale directe estimate pentru rezolvarea cazului, în condiții hoteliere standard:

  • suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat, propriu spitalului;
  • contribuţia personală a asiguratului.
  • medicale – servicii medicale suplimentare, nenecesare pentru rezolvarea cazului;
  • nemedicale – servicii hoteliere suplimentare sau de confort sporit față de standard.

Devizul estimativ se poate modifica pe perioada internării asiguratului în funcție de evoluția clinică, cu consimțământul acestuia sau al reprezentantului legal. Modelul devizului estimativ va fi prevăzut în Norme.

(4) Contribuţia personală a asiguratului pentru serviciile medicale spitaliceşti, acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi, finanţate prin sistem DRG, prevăzută la alineatul (3), este afişată pe pagina de internet a furnizorilor privaţi de servicii medicale și la sediu, într-un loc vizibil.

(5) Contribuţia personală a asiguratului se plăteşte de către asigurat în mod direct sau printr-o asigurare încheiată în baza unui contract cu o societate de asigurări. Contribuția personală reprezintă diferenţa dintre tariful serviciului medical acordat de furnizorul privat şi suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat, propriu spitalului.

(6) Decontul eliberat la externare cuprinde următoarele rubrici:

costurile medicale directe estimate pentru rezolvarea cazului, în condiții hoteliere standard:

  •  suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat, propriu spitalului;
  • contribuţia personală a asiguratului.

costurile serviciilor suplimentare furnizate:

  • medicale – servicii medicale suplimentare, nenecesare pentru rezolvarea cazului;
  • nemedicale – servicii hoteliere suplimentare sau de confort sporit față de standard.

(7) Formularul de consimțământ al asiguratului sau al reprezentantului legal al acestuia cu privire la contribuția personală pe care acesta o va achita în mod direct sau printr-o asigurare încheiată în baza unui contract cu o societate de asigurări unui furnizor privat pentru a acoperi diferența dintre tariful practicat de furnizorul privat și suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat, propriu spitalului, calculată la momentul semnării formularului, va include toate elementele devizului estimativ, inclusiv serviciile suplimentare sau la cerere și tarifele acestora care nu fac obiectul contractului cu Casa de Asigurări de Sănătate pentru serviciile medicale spitalicești în regim de spitalizare continuă, acordate în secții de acuți, finanțate pe baza sistemului DRG, precum și toate celelalte costuri suplimentare.

Atenţie! Măsurile anunţate de Economica.net în acest articol fac parte dintr-un proiect de hotărâre, drept care deocamdată nu se aplică. Pentru a intra în vigoare, hotărârea trebuie adoptată de executiv şi publicată în Monitorul Oficial. Ulterior, trebuie să intre în vigoare şi Normele de aplicare a HG în 2021.

Economica.net vă prezintă succint retrospectiva celor mai importante decizii ale autorităţilor despre introducerea „coplaţii” în sistemul privat.

25 aprilie 2019 – intră în vigoare OUG 27/2019 care creează premisele introducerii “coplăţii” în sistemul privat.

Actul normativ reglementează contribuţia personală suportată de asiguraţii la sistemul asigurărilor sociale de sănătate care se tratează la furnizori privaţi aflaţi în contract cu Casele de Asigurări de Sănătate. Contribuţia plătită de asiguraţi în sistemul privat e diferenţa dintre tariful întreg al serviciului medical primit în sistemul privat şi tariful decontat de Casele de Asigurări de Sănătate din bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, potrivit OUG 27/2019. Procedura de stabilire a contribuţiei personale în sistemul privat, serviciile pentru care se va plăti contribuţia şi nivelul ei urmează să fie reglementate în Contractul – Cadru din sănătate, prin hotărâre a Guvernului, printr-un mecanism transparent, bazat pe criterii obiective, conform actului normativ antemeţionat.

Ce spune OUG 27 din 2019:

Articol unic

După alineatul (2) al articolului 230 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 652 din 28 august 2015, cu modificările și completările ulterioare, se introduc trei noi alineate, alineatele (21)-(23), cu următorul cuprins:

(21) Asigurații care optează să beneficieze de unele servicii medicale acordate de furnizorii privați care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate, în regim de spitalizare continuă, ambulatoriu clinic de specialitate și ambulatoriu paraclinic, pot plăti o contribuție personală pentru a acoperi diferența dintre tarifele serviciilor medicale acordate de furnizorii privați și tarifele suportate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate decontate de casele de asigurări de sănătate.

(22) Contribuția personală pentru fiecare categorie de serviciu medical prevăzută la alin. (21) este afișată pe pagina de internet a furnizorilor privați de servicii medicale și se plătește în mod direct de către asigurați cu acordul prealabil în scris al acestora.

(23) Prin contractul-cadru, aprobat prin hotărâre a Guvernului, se stabilesc serviciile medicale pentru care asigurații plătesc contribuție personală în condițiile alin. (21), modalitatea și condițiile acordării acestora, precum și procedura de stabilire a nivelului contribuției personale.”

27 decembrie 2019: intră în vigoare Legea 250/2019 prin care a fost aprobată OUG 27/2019, cu o modificare: „coplata” în sistemul privat ar putea fi plătită şi printr-o asigurare privată.

Se aprobă Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 27 din 24 aprilie 2019 pentru completarea art. 230 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 328 din 25 aprilie 2019, cu următoarea modificare: alineatul (2^2) al articolului 230 se modifică și va avea următorul cuprins:

(2^2) Contribuția personală pentru fiecare categorie de serviciu medical prevăzută la alin. (2^1) este afișată pe pagina de internet a furnizorilor privați de servicii medicale și se plătește de către asigurați, în mod direct sau printr-o asigurare încheiată în baza unui contract cu o societate de asigurări.

12 februarie 2020: intră în vigoare OUG 25 din 2020 prin care se amână introducerea coplăţii în sistemul privat până la 1 aprilie 2021.

Concret, OUG 25/2020 prevede că la articolul 230 din Legea privind reforma în domeniul sănătăţii, după alineatul (23) se introduce un nou alineat, alineatul (24), cu următorul cuprins:

„(24) Prevederile alin. (21)-(23) se aplică începând cu data de 1 aprilie 2021.”

Ulterior, Curtea Constituţională a decis că OUG 25 din 2020 e neconstituţională, prin decizia nr. 229/2020. Decizia CCR a intrat în vigoare la 9 iulie 2020, odată cu publicarea ei în Monitorul Oficial (partea I, nr. 602).